驗收時間：

單位名稱

地址

單位負責(zé)人

聯(lián)系電話

清洗單位名稱

西安鑫山明環(huán)保工程有限公司

清洗單位地址

西安市雁塔區(qū)高新四路

清洗單位負責(zé)人

聯(lián)系電話

清洗時間

基本信息

項目（不可刪除）

數(shù)量

單位

油煙現(xiàn)狀

是否合格

備注

油煙凈化器

風(fēng)機（風(fēng)柜）

油煙管道

集煙罩

甲方意見

1、清洗期限 按時完成□ 未按時完成□ 2、清洗項目 按時完成□ 未按時完成□ 3、清洗質(zhì)量 滿意□ 不滿意□ 4、服務(wù)態(tài)度 滿意□ 不滿意□ 5、人員素質(zhì) 滿意□ 不滿意□ 驗收成果 合格□ 不合格□

單位（蓋章）簽字：

乙方意見

單位（蓋章）簽字：

說明

“驗收內(nèi)容”“適合合格”一欄，由甲方代表填寫，其他由清洗單位填寫：意見各“□”中，用“√”表示。